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点评嘉宾
邱晓峰主任
医院
分享嘉宾
王宁医师
医院
病情简介
女,67岁，高血压病约10年， /90mmhg,未系统治疗。
因“一过性意识障碍2小时”于当日23:29入院。
病史：
患者入院2小时前在打麻将过程中无明显诱因出现意识不清，呼之不应，面色苍白，大汗，家人发现后急送我院，在转运途中患者神志逐渐恢复(症状持续约半小时）。病来无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物旋转及耳聋耳鸣，无发热及抽搐，门诊查头CT后入院。
检查
体检：
BP:/72mmHg。精神萎靡，语言略笨拙，问答准确，平车推入病房，查体合作。眼球运动充分，无复视，双侧瞳孔等大正圆，D=3mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，心音纯，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及。四肢肌力5-级。双巴彬斯基征阴性。
辅助检查：
血常规、血凝四项、离子、肾功、肝功、心肌酶谱正常。
心电图
头CT
次日晨起(7时）发现左侧肢瘫，自述凌晨3时曾因右臂酸麻醒来，症状很快自行缓解，遂再次入睡。
晨起查体：
BP：/55mmHg（左侧），90/50mmHg（右侧）
P：68次/分
神清，周身湿冷，语言含糊不清，左侧肢体肌力0级。左巴氏征（+）。
复查头CT
胸部CT纵膈窗
腹部CT
胸部CT提示主动脉夹层，转心内科治疗。
病情演变
次日15:35呼吸突然停止，血氧饱和度测不出，双侧瞳孔散大，大动脉搏动未触及，心音未闻及，呼吸音未闻及，心率、血压逐渐下降，于15:54心电图呈直线。
诊断
伴AIS急性主动脉夹层
急性主动脉夹层
急性主动脉夹层是致命性临床急症，目前认为其机制为升高的血压使血管内膜撕裂，继之血液经裂口进入主动脉管壁内形成假腔，偶有相反情况。假腔扩大可以阻塞主动脉或其分支导致其供血区发生缺血。依波及血管范围不同症状多样且缺乏特异性,有时无疼痛,易误诊。
17-40%主动脉夹层出现神经系统症状，无疼痛症状患者比例高，尤其有意识障碍者。
Hirst等人(）首次进行了大样本(例）的病例分析并强调该病诊断困难。
年患病率3-4//年，死亡率高，1-2%/小时(发病24小时内）。高峰年龄是50～70岁，年轻患者多为结缔组织病（尤其是马凡氏综合征）。
主动脉夹层分类
DeBakey分类法：(DeBakey等.,)
DeBakeyI型
夹层起自升主动脉并扩展至或超过主动脉弓；
DeBakeyII型
夹层局限于升主动脉；
DeBakeyIII型
夹层起自降主动脉伴或不伴延长。
Stanford分类法：(Daily等.,）
StanfordA型升主动脉受累；
StanfordB型升主动脉不受累。
临床表现
典型表现：
1.60岁左右男性，多伴有高血压，突然起病，严重的撕裂样胸痛并向背部放射，5-15%无痛。
2.血压正常或升高，约1/4-1/2低血压，少部分明显休克（心包填塞，心肌缺血继发泵衰竭，主动脉瓣脱落导致瓣膜功能不全或夹层破裂所致）。
3.无脉，尤其颈总动脉，左锁骨下动脉和股动脉更常见。年Bossone等人报道的例患者中1/3测不到脉搏，30-50%老年患者查体无脉。颈部动脉区常可闻及杂音。
其它器官受累症状，超过1/3的患者，主动脉分支闭塞可致脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、截瘫，肠系膜缺血所致腹痛，肢体坏死或急性肾衰竭等。
急性主动脉夹层致神经系统主要症状
1.昏睡或昏迷（全身低灌注或主动脉脑供血分支动脉多支闭塞）。
2.单或多发脑梗死（夹层扩展至单或多支头臂动脉分支致单或多支血管闭塞或所致栓塞）。
3.脊髓缺血和梗死。下肢偏或截瘫，脊髓前动脉综合征，脊髓半切综合征，进行性脊髓病或短暂性脊髓症状。
4.缺血性周围神经病（肢体供血动脉闭塞）严重疼痛是最常见症状，有感觉障碍（多于运动症状）。通常与无脉及四肢苍白厥冷并发。
5.也可能发生压迫性神经病，如交感神经通路—霍纳综合症，左喉返神经损出现声嘶和/或吞咽困难。
鉴于高发病率和死亡率，一旦疑诊必须尽快完善检查。
1.胸部平片显示纵膈增宽或主动脉轮廓异常可提示诊断。尽管胸部X线检查能提示诊断，如高度怀疑夹层其作用有限。
2.CT血管成像、MRI及经食道超声敏感性相似，约95%(Kruger等人.,)。病情不稳定患者通常保留术中行经食道超声检查。磁共振操作时间长不宜急诊。经胸超声能发现75-83%夹层，但其不能清晰显示全部腹主动脉。经验丰富的技师应用颈动脉双功超声或TCD能快速评估弓上脑供血动脉血流状态。
3.D-二聚体水平可用于检测低危患者，不明原因升高＞4.1ug/ml，鉴于漏诊主动脉夹层的严重影响以及急诊血管内取栓治疗日益增加，提示在急性卒中病例中应考虑早期行血管影像学检查。
Gaul等人()建议所有考虑溶栓病人（无论是否怀疑主动脉夹层）应常规行胸部X线检查。
版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》
邱晓峰主任总结点评
各位专家，各位青理会委员大家好：
非常荣幸受邀参加青理会的病例讨论，这个病例希望大家
本文编辑：佚名
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